Khi nào phải nội thông khí quản ?

Mở các đường hô hấp trên trong trường hợp tắc (phù, khối u, bệnh lý thanh quản) ;
bảo vệ các đường dẫn khí đối với sự hít dich dạ dày (hôn mê, ngộ độc thuốc, bệnh thần kinh-cơ) ;
vệ sinh phế quản trong trường hợp ứ tiết quan trọng (làm dễ hút khí quản) ;
làm dễ sự thông khí cơ học (hay thất bại của thông khí không xâm nhập (VNI).

Quyết định nội thông khí quản thường khó khăn, bởi vì không có tiêu chuẩn tuyệt đối.

Ta xét đồng thời những tiêu chuẩn lâm sàng : trạng thái tinh thần, mức độ ứ tiết phế quản, tình trạng huyết động, những dấu hiệu mệt (cảm giác chủ quan của bệnh nhân, khó thở khách quan, sử dụng các cơ phụ...) và những dấu hiệu khí huyết động mạch.

Trong trường hợp suy bơm (pump failure), những tiêu chuẩn là PaCO2 và pH (nhiễm toan hô hấp với nhiễm toan huyết). Nhiễm toan huyết (acidémie) là một chỉ dấu đáng tin cậy hơn tăng thán huyết (hypercapnie). Trong trường hợp suy phổi (lung failure), điều quan trọng đó là mức độ nghiêm trọng của giảm oxy-huyết (hypoxémie).

Điều rất quan trọng là đánh giá tiến triển trong thời gian của các tham số lâm sàng và khí huyết này. Quyết định nội thông khí quản sẽ sớm hơn trong trường hợp tiến triển không thuận lợi.

Vài bệnh nhân vẫn tỉnh táo và cộng tác mặc dầu một pCO2 rất cao.

Những nhu cầu của một can thiệp ngoại khoa sắp xảy ra dĩ nhiên cũng có thể ảnh hưởng quyết định.

Đặc biệt ta cố gắng tránh nội thông khí quản trong hai trường hợp :

hiện tượng tạm thời, mà sự điều chỉnh có thể nhanh (thí dụ phù phổi huyết động, sử dụng morphinique quá mức.
bệnh lý của người bị suy giảm miễn dịch, ở bệnh nhân này nguy cơ nhiễm trùng rất là quan trọng.

Ngược lại, ta đo dự ít hơn trong những trường hợp sau đây :

tiến triển lâm sàng hướng về sự thoái biến.
choáng tuần hoàn hay suy tim nặng ;
vấn để thần kinh hay ngoại thần kinh (nguy cơ thoái biến quan trọng trong trường hợp giảm oxy huyết và/hoặc tăng thán huyết) ;
ngoại trừ hạn chế vì lý đó đạo đức ;
can thiệp ngoại khoa được dự kiến trong một thời gian ngắn.

ĐƯỜNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

a/ Đường miệng được ưa thích hơn :

dễ thực hiện hơn lúc cấp cứu (phải luôn luôn được ưa thích hơn lúc cấp cứu, ngoại trừ trường hợp vỡ xương mặt) ;
cho phép đưa vào một ống nội thông khí quản tương đối lớn (0,5 đến 1mm lớn hơn bằng đường mũi).

b/ Đường mũi có thể có 3 ưu điểm :

đảm bảo một sự thoải mái hơn cho bệnh nhân.
làm dễ sự duy trì vệ sinh miệng ;
đảm bảo một sự cố định ống nội thông ổn định hơn.


Nhưng đường nội thông này tạo nhiều vấn đề :

đường kính của ống nội thông nhỏ hơn
nguy cơ xuất huyết khi nội thông ;
nguy cơ viêm xoang.

Vì những lý do này đường mũi hầu như bị bỏ.

Loại và kích thước của ống nội thông

Để giảm thiểu những thương tổn do nội thông khí quản, các ống nội thông khí quản có những ballonnet thể tích lớn và áp lực thấp khi được bơm phồng với lượng khí tối thiểu.

Ở trẻ em ống nội thông khí quản không có ballonnet.

Đường kính của ống phải lớn chừng nào có thể được để tránh những yếu tố cản khí (duy trì nhưng lưu lượng khí cao, ngăn cản tắc do các dịch tiết và làm dễ sự cai thông khí cơ học).

Những kích thước của ống nội thông khí quản là :

người trưởng thành : đường kính 8, 8,5 hay 9 mm tùy theo sự vạm vỡ của bệnh nhân ;
trẻ em : đường kính bằng đường kính của ngón tay út, hay được xác định bởi công thức : tuổi/4 + 4